간호기록 방법 완벽 정리 - 유형과 사례

간호기록

간호기록은 환자의 상태 변화와 간호사의 중재 과정을 정확하게 나타내기 위한 필수적 절차입니다. 이번 글에서는 자주 사용되는 간호기록 방법과 각 방법의 특징을 실제 예시와 함께 알기 쉽게 정리하였습니다.

1. SOAP 기록법

SOAP는 의료 분야에서 가장 널리 사용되는 기록 방식으로, 구조적이고 명확합니다.

• S (Subjective, 주관적 자료)
  • 환자의 표현, 증상 호소
• O (Objective, 객관적 자료)
  • 활력징후, 검사 결과, 관찰된 증상
• A (Assessment, 사정)
  • 자료 분석을 통한 간호 판단 및 평가
• P (Plan, 계획)
  • 문제 해결을 위한 간호중재 및 치료계획

예시:

• S: 환자가 메스꺼움과 복통을 호소
• O: 혈압 120/80 mmHg, 체온 38℃
• A: 장염으로 인한 증상으로 사정됨
• P: 항생제 투여, 수분 섭취 격려

2. PIE 기록법

간호 문제를 중심으로 작성하는 기록 방법입니다.

• P (Problem, 문제)
  • 발견된 간호 문제 서술
• I (Intervention, 간호 중재)
  • 문제 해결을 위해 수행한 간호 행위
• E (Evaluation, 평가)
  • 중재 후 환자의 반응 및 결과 평가

예시:

• P: 욕창 발생 위험 있음
• I: 체위 변경 및 피부 보습 관리 실시
• E: 피부 상태 양호 유지 중

3. FOCUS 기록법 (DAR 기록법)

환자 문제 또는 상태 변화에 초점을 두고 기록합니다. DAR은 FOCUS 기록법의 대표적인 방식입니다.

• D (Data, 자료)
  • 환자의 주관적, 객관적 자료
• A (Action, 간호행위)
  • 수행된 간호 행위
• R (Response, 반응)
  • 간호 행위 후 환자의 반응과 상태 변화

예시:

• D: 환자가 두통을 호소하며 얼굴을 찡그림
• A: 처방된 진통제 투여
• R: 두통이 감소되었다고 표현함

4. 서술적 기록법 (Narrative Charting)

전통적으로 가장 많이 사용된 방식으로, 시간 흐름에 따라 자유롭게 환자의 상태와 간호를 서술하는 방법입니다. 정보의 자유로운 기술이 장점이지만, 정보 탐색이 어렵다는 단점도 있습니다.

5. 특이사항 기록법 (CBE: Charting by Exception)

표준화된 프로토콜에서 벗어난 특이사항만 기록합니다. 간략하게 기록할 수 있어 효율적이지만 세심한 관찰과 정확한 판단력이 요구됩니다.

예시:

• 일반적 상태: 정상(기록 생략)
• 특이사항: 오후 4시경 혈압 80/50mmHg로 하강하여 즉시 의사 보고, 수액 증량함.

간호기록 방법 선택의 중요성

간호기록의 방식은 상황과 기관의 요구사항에 따라 선택합니다. 정확하고 체계적인 기록은 환자 관리의 질을 높이고, 효율적인 의료 협력을 가능하게 합니다. 각 기록법의 특징을 잘 이해하고 적절히 활용하는 것이 간호 실무에서 매우 중요합니다.