DAR 간호기록 완벽 가이드

환자의 상태를 빠짐없이 기록하는 효과적인 방법

 

현대 간호 환경에서는 환자의 상태를 보다 정확하고 체계적으로 기록하는 것이 매우 중요합니다. 특히 병원 내에서 다학제 팀과 협업하며 환자 중심의 간호를 실현하기 위해서는, 기록의 명확성과 일관성이 필수적입니다. 이러한 상황에서 간호사들이 가장 많이 활용하는 간호기록 방법 중 하나가 바로 DAR 간호기록입니다.

 

DAR 간호기록은 Data(자료), Action(간호중재), Response(반응)의 세 가지 요소를 중심으로 한 기록 방식으로, 환자의 문제에 대해 간결하면서도 핵심적인 정보 전달이 가능합니다. 이 방식은 특히 간호과정(Nursing Process)의 일환으로 매우 유용하며, 간호사가 환자의 상태 변화에 신속히 대응할 수 있도록 돕습니다.

 

본 글에서는 DAR 간호기록의 정의와 구조, 실제 작성 예시, 실무 적용 팁은 물론 자주 하는 실수와 그 해결법까지 상세히 다루겠습니다. 간호학생이나 현직 간호사뿐만 아니라, 기록의 정확성과 효율성을 높이고자 하는 모든 분들에게 실질적인 도움이 될 수 있도록 구성하였습니다.

 

이제부터 DAR 간호기록의 기본 개념부터 구체적인 작성법, 상황별 응용 예시까지 차근차근 살펴보겠습니다.

 

DAR 간호기록이란 무엇인가요

DAR 간호기록은 환자의 간호과정을 세 가지 항목으로 나누어 체계적으로 기록하는 방법입니다. 각 항목은 다음과 같은 의미를 지니고 있습니다.

• Data(자료): 환자의 주관적 진술과 객관적 관찰 정보를 의미합니다. 예: “환자, '배가 아파요' 호소함”, “복부 좌하단 눌렀을 때 압통 있음”.
• Action(간호중재): 간호사가 취한 조치나 계획을 구체적으로 기록합니다. 예: “복부 마사지 시행, 의사에게 보고함”.
• Response(반응): 간호중재 이후 환자의 반응이나 결과를 기술합니다. 예: “통증 정도 7→3으로 감소함, 안정을 취함”.

DAR 간호기록은 초점기록(Focused Charting) 방식의 하나로, SOAP 노트에 비해 간결하면서도 실질적인 정보 전달이 가능해 바쁜 병동에서도 선호되는 방식입니다.

간호과정과 DAR의 연계성

간호과정(Nursing Process)은 사정 → 진단 → 계획 → 중재 → 평가로 구성됩니다. 이 과정은 환자의 문제 해결을 위한 체계적인 접근법으로, DAR은 이와 밀접하게 연결되어 있습니다.

• Data는 사정 단계와 관련되며, 환자의 주관적/객관적 정보를 담습니다.
• Action은 중재 및 계획 단계에 해당하고, 구체적인 간호 중재가 포함됩니다.
• Response는 평가 단계에 해당하며, 환자가 간호중재에 어떻게 반응했는지를 기술합니다.

따라서 DAR 간호기록은 단순한 ‘메모’가 아닌, 간호과정을 그대로 반영하는 ‘의사소통 도구’라 할 수 있습니다.

DAR 기록의 장점

DAR 간호기록은 다음과 같은 장점이 있어 현장 간호사들이 자주 활용합니다.

• 문제 중심의 간결한 기록이 가능하여 시간이 절약됨
• 문제별로 핵심정보 전달이 용이해 타 직종과의 협업에 효과적
• 기록의 통일성과 일관성 유지 가능
• 간호사가 취한 조치와 결과를 명확히 추적 가능
• 법적 근거 자료로 활용하기 용이함

바쁜 환경에서도 효율적이고 안전한 간호를 제공하기 위해, DAR은 간호사의 ‘기록 파트너’라고 할 수 있습니다.

DAR 간호기록 작성 시 유의사항

DAR 간호기록을 작성할 때는 다음 사항에 유의해야 합니다.

• 객관적인 용어 사용: 주관적인 표현이나 감정적 문장은 피하고, 관찰 가능한 사실만 기록합니다.
• 간결하면서도 구체적으로: 핵심 내용을 중심으로 구체적으로 서술해야 합니다.
• 시간 순서 고려: 사건이 발생한 시간에 따라 흐름을 유지해야 합니다.
• 약어 사용 제한: 병원에서 공인된 약어 외에는 가급적 사용하지 않습니다.
• 반복적인 표현 지양: 각 항목 간 중복되지 않도록 주의해야 합니다.

정확하고 일관된 기록은 환자의 안전과 직결되므로, 항상 꼼꼼하게 작성하는 습관이 필요합니다.

Data(자료) 항목의 작성 팁

Data 항목은 환자와의 대화나 간호사의 관찰을 토대로 작성하며, 주관적/객관적 자료가 함께 포함되어야 합니다.

예시)

• “환자, ‘오늘 아침부터 메스꺼워요’ 라고 진술함.”
• “환자, 식사량 절반 이하 섭취, 얼굴 창백함 관찰됨.”

작성 팁:

• 환자의 말을 ‘따옴표’로 정확히 인용합니다.
• 간호사의 관찰은 구체적인 수치나 부위로 명시합니다.
• 환자의 감정 표현도 중요한 Data입니다.

Action(간호중재) 항목의 작성 팁

간호중재는 환자의 상태에 따른 간호사의 행동이나 수행한 간호행위를 구체적으로 작성합니다.

예시)

• “환자 안정 유도하며 반좌위 취함.”
• “담당의에게 환자 증상 보고 후, 처방 받은 약물 투약함.”

작성 팁:

• 실제로 수행한 간호행위만 기록합니다.
• 팀원과 협력한 내용도 포함합니다.
• 환자 교육 내용이나 설명도 포함 가능합니다.

Response(반응) 항목의 작성 팁

간호중재 후 환자의 반응을 명확하게 기술합니다. 이는 평가의 핵심으로, 결과를 수치화하거나 관찰 가능한 반응으로 표현하는 것이 좋습니다.

예시)

• “환자, 진통제 투약 후 통증 수치 8에서 4로 감소함.”
• “환자, 안정 후 오심 증상 완화되었음을 말함.”

작성 팁:

• 중재 전후 비교를 통해 효과를 평가합니다.
• 환자의 감정, 표정, 언어 등을 통한 반응도 포함합니다.
• 중재 효과가 없을 경우도 사실대로 기록해야 합니다.

실제 사례 예시로 살펴보는 DAR 기록

복통을 호소하는 환자

• D: 환자, 오전 10시경 “아랫배가 너무 아파요” 호소함. 복부 LLQ 압통 관찰됨. VAS 7점.
• A: 담당의에게 보고, 복부 초음파 검사 처방 받아 시행. NPO 유지, 진통제 IV 투여.
• R: 검사 결과 맹장염 의심 소견. 환자, 진통제 투여 후 통증 완화(7→3), 안정을 취함.

수술 후 발열 환자

• D: 수술 2일차, 체온 38.4℃. 오한 및 발한 동반. 수술 부위 발적 관찰됨.
• A: 해열제 처방 받아 투여, 얼음팩 적용, 혈액검사 의뢰.
• R: 2시간 후 체온 37.5℃로 감소, 오한 소실, 환자 “몸이 좀 개운해졌어요” 언급함.

다양한 상황에서 DAR 기록 응용하기

• 낙상 예방 간호
• 배변 문제
• 식사 섭취 감소
• 약물 부작용 반응
• 정신적 불안 호소
• 수면 장애
• 불편한 침상 자세
• 상처 드레싱 교환
• 혈압 급상승 대응
• 입원 초기 교육

이러한 다양한 상황에서도 DAR 형식을 적용하면 통일성과 정확도를 유지할 수 있습니다.

자주 발생하는 DAR 기록 실수

• D, A, R 항목이 명확히 구분되지 않음
• 객관적 자료 없이 주관적 진술만 기록
• 간호중재 내용이 불명확하거나 누락됨
• 반응 항목에 환자의 감정만 있고 객관적 결과 없음
• 동일 문구 반복으로 가독성 저하

이러한 실수를 줄이기 위해서는 기록 후 반드시 검토하고, 동료 간호사와 피드백을 주고받는 것이 좋습니다.

DAR 기록에서 중요한 키워드 활용 팁

• ‘관찰됨’, ‘호소함’, ‘진술함’: Data에 적합
• ‘보고함’, ‘실시함’, ‘유도함’, ‘처방받음’: Action에 적합
• ‘완화됨’, ‘감소함’, ‘호전됨’, ‘표현함’: Response에 적합

적절한 키워드 사용은 기록의 전문성을 높이고, 일관성을 유지하는 데 도움이 됩니다.

간호학생을 위한 DAR 기록 연습법

• 시뮬레이션 상황을 통해 기록 훈련
• 선배 간호사의 기록 참고 후 재작성해보기
• 스터디 그룹으로 역할극 후 기록 비교
• 피드백 중심의 반복 훈련 진행

꾸준한 연습이 DAR 간호기록 능력을 비약적으로 향상시켜줍니다.

간호기록 작성 시 법적 고려사항

• 기록은 법적 문서입니다. 허위나 조작은 절대 금지됩니다.
• 삭제보다는 ‘취소선’ 및 ‘재기록’을 통해 정정해야 합니다.
• 시간, 서명(전자서명 포함) 반드시 포함해야 합니다.
• 타인을 비난하거나 감정을 담은 표현은 피해야 합니다.

정확하고 객관적인 기록은 간호사의 가장 큰 보호 수단입니다.

DAR과 다른 간호기록 방식과의 차이점

• SOAP 방식: 좀 더 구조적이며 포괄적이나, 복잡하고 시간 소요
• Narrative 기록: 서술식으로 자유롭지만, 비효율적일 수 있음
• DAR 방식: 간결하고 핵심적인 문제 중심 기록에 적합

각 방식의 장단점을 알고 상황에 맞게 선택하는 것이 중요합니다.

팀 기반 간호에서의 DAR 기록 활용

• 간호사 외에도 물리치료사, 영양사 등과 협업 시 유용
• 문제 중심으로 간결히 작성되어 팀 간 정보 공유에 효과적
• 중재 및 반응이 명확해 후속 간호계획 수립에 유리

협업 중심 간호에서는 DAR 기록이 필수적인 도구가 됩니다.

전자간호기록(EHR) 시스템에서의 DAR

• 대부분의 EHR 시스템에 DAR 포맷이 내장되어 있음
• 템플릿 활용 시 오히려 기록 누락 가능성 낮음
• 자동 시간기록, 서명 기능으로 법적 문제 최소화

전자기록 환경에서도 DAR 포맷은 여전히 강력한 기록 방식입니다.

입원 초기 평가 시 DAR의 활용

• 초기 증상, 통증, 불안 등 주요 사정 내용 D에 기록
• 설명 및 교육 내용 A에 기술
• 환자 이해도, 반응 등 R로 평가

입원 초기부터 체계적 기록을 시작하면 전반적인 간호 질이 향상됩니다.

위급 상황에서 DAR 기록 포맷 응용법

• 빠른 시간 내에 간단하게 핵심만 기록
• 예: “환자 의식 저하 관찰됨(D), 응급 호출 및 산소 공급(A), 의식 점차 회복(R)”

위급 시에도 DAR은 신속하고 간결한 기록이 가능합니다.

DAR 기록의 향후 트렌드

• AI 기반 기록 자동화 시스템과 결합
• 간호사 음성 인식 기록 → DAR 포맷 자동 변환
• 기록의 표준화와 환자 데이터의 빅데이터 분석 활용 가능

향후 DAR은 기술과 결합하여 더욱 강력한 기록 방식이 될 것입니다.

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연관 질문 FAQ

 

DAR 간호기록은 어떤 상황에서 가장 적합한가요?
주로 환자의 상태 변화가 명확하거나 특정 문제에 중점을 둬야 할 때 적합합니다.

 

DAR와 SOAP 기록 중 어떤 게 더 좋은가요?
상황에 따라 다릅니다. DAR은 간결한 기록에, SOAP는 전반적 사정에 적합합니다.

 

DAR 기록 시 Action에 포함할 수 없는 내용은?
실제로 수행하지 않은 계획, 미래 예상 행위는 포함하지 않습니다.

 

DAR 기록 시 객관적 자료는 무엇인가요?
체온, 혈압, 관찰된 증상 등 측정 가능한 자료가 이에 해당합니다.

 

DAR 기록 교육은 어디서 받을 수 있나요?
병원 교육 프로그램, 간호학과 커리큘럼, 온라인 간호교육 플랫폼 등을 활용할 수 있습니다.

 

DAR 기록 실습 팁이 있나요?
모의 상황을 만들고 팀과 함께 롤플레잉을 하며 기록 연습하는 것이 효과적입니다.

 

DAR 기록에서 법적 보호를 위해 중요한 요소는?
정확성, 시간기록, 서명, 주관 표현 자제 등이 핵심입니다.

 

DAR 포맷은 꼭 순서대로 써야 하나요?
원칙상 순서대로 작성하되, 실제 상황에 따라 병합해 기록하는 것도 가능합니다.