혈액투석 (hemodialysis) 환자 : 적응증, 접근로, 동정맥루, 간호, 식이요법

 

혈액투석 이란 (hemodialysis)

 

몸의 피를 일부 뽑아 그 속의 찌꺼기만 걸러서 버리고, 깨끗해진 피를 다시 몸 속에 집어넣어 주는 것

 

 

혈액투석 적응증

 

당뇨병, 고혈압 등 여러 가지 이유로 콩팥 기능이 점점 나빠져서 마침내 제 기능을 못하게 되면, 소변으로 나가야 할 노폐물이 우리 몸에 쌓이게 되고 그럴수록 환자는 기운이 없고, 쉽게 피곤하고, 밥맛이 없으며, 구토하기도 한다. 또한 심장 기능과 혈관 기능도 점점 나빠지게 되고 상처가 잘 낫지 않으며, 피가 잘 멎지 않기도 한다. 때에 따라선 성격이 변하기도 하고, 의식을 잃기도 한다. 우리 몸의 균형이 깨지면서 심한 경우  심장 마비나 심부전이 오기도 한다.

이러한 증상을 완화 시키기 위해 인공적으로 기계를 이용하여 노폐물을 거르고 깨끗한 피를 다시 몸안으로 돌려보내는 투석이 필요하다.

 

 

투석 접근로

 

혈액투석을 하려면 짧은 시간에 많은 양의 피가 빠져나갔다가 다시 들어올 수 있어야 하는데, 보통 피검사를 할 때 찌르는 정맥은 압력이 낮아서 충분한 혈류를 확보할 수 없다. 동맥은 압력은 충분하지만, 너무 깊이 있어서 투석을 할 때마다 동맥을 찌르기도 어렵고, 지혈을 오래 해야 하는 등의 문제 때문에 적당하지 않다. 따라서 찌르기 쉬우면서도 혈류가 충분한 혈관을 확보해야 한다.

 

1) 임시도관

• 병원을 불규칙하게 다니는 경우, 혈관 접근로 준비를 거부했던 경우, 또는 콩팥이 예상보다 갑자기 나빠진 경우(급성신부전), 또는 증상이 없어서 모르고 지내다가 갑자기 요독증이 발생한 경우에는 응급으로 혈액투석을 해야하는 경우 필요하다.
• 임시 도관을 목이나 사타구니에 있는 굵은 정맥혈관에 넣은 후 바로 사용할 수 있는 장점은 있지만 임시도관은 그야말로 임시방편이며, 응급 상황을 넘기고 난 후 혈액투석을 지속하기로 결정한다면 동정맥루, 인조혈관, perm cath 중 하나를 선택하게 된다.

 

2) perm cath

• 일시적인 혈액 투석을 위해 쇄골하 정맥으로 카테터를 삽입하여 우심방까지 유치하는 시술
• 국소 마취를 하고, 목으로 지나가는 큰 정맥에 굵고 긴 도관을 집어넣는다. 관은 2개의 통로가 있어서 한쪽으로는 피를 뽑고, 한쪽으로는 피를 넣어 준다. 시술 직후부터 바로 사용할 수 있는 장점이 있다.
• 그러나 몸 밖으로 관이 항상 나와 있어서 불편하고 균이 잘 들어갈 수 있다. 따라서 출구 부위를 항상 청결히 유지해야 하고, 물이 닿으면 안된다. 또, 관을 오래 끼워놓으면 환자의 중심 정맥이 막힐 수도 있다.
• 관의 기능 및 환자 컨디션에 따라 교체가 필요하다.
• 보통 임시로 사용하기 때문에 주기적인 투석이 필요하다면 동정맥루, 인조혈관 수술이 필요하나 고령, 환자 컨디션 등 수술이 불가능하다면 perm cath로 계속 투석하는 경우도 있다.

검사 전 간호	검사 후 간호
● 시술 전 체크리스트 작성, 동의서 작성  ● self voidig 후 s-car 통해서 시술실 이동	● 삽입부위 관찰   -출혈, 부종, 삼출물 등이 있는지 확인  ● 통증 심할 시 PRN 조절해준다  ● 자가로 제거하지 않게 주의하도록 한다  ● 감염위험이 높으므로 되도록 만지지 않도록 하며 소독 제거되어 노출되었을 시 멸균적으로 소독한다.(보통 투석실에서 관리한다)  ● suture된 부분은 2주째 stitch out

 

 

3) 동정맥루(arteriovenous fistula, AVF)

 

팔의 동맥과 정맥을 연결해 놓는 수술

국소마취를 통하여 피부를 절개하여 수술을 진행한다.

 

• CS 협진 : 수술은 흉부외과에서 진행하게 되며 수술 전 환자 혈관상태를 평가 하기 위하여 검사를 진행한다. 당뇨병이 있거나 동맥경화증이 심한 환자는 혈관 촬영을 해서 가장 좋은 혈관을 선택한 뒤 수술을 진행하는 것이 중요하다.

 

• 초음파 : 초음파 영상을 통해 혈관 내부 상태를 파악하여 수술부위를 표기한다.

 

 

• venogtaphy : 특수한 조영제를 정맥에 주입한 후 원하는 부위에 혈관 분포를 알아보는 데 사용되는 방사선촬영술. 이 방법은 암의 진단에도 도움이 될뿐 아니라 종양이나 종양 주위의 혈관이 막힌 상태를 알아보는 데 도움이 될 수 있다. (동의서 : 조영제 동의서)

 

• 수술 : 혈관상태, pre op check가 끝나면 수술 날짜를 정하여 진행한다. (동의서 : 수술동의서)

 

• 마취 : local  or B.P.B   (B.P.B로 마취시 - 동의서 : 마취동의서) 

 

수술 전 간호	수술 후 간호
● 수술 전 체크리스트 작성, 동의서 작성 확인  ● self voidig 후 s-car 통해서 수술실 로 이동  ● 신부전 환자이므로 수액 속도 주의해야하며 수술실에도 인계한다	● 수술부위 출혈 유무를 확인한다 ● thrill이 있는지 확인한다. ● 수술 후 다음날 고무공 운동을 하며 혈관이 자라도록 도와준다. ● 수술 후 부종 잔재할 수 있으며 환부 거상하여 부기 가라 앉도록 한다. ● 수술 한 부위로 팔베게 하지 않으며 혈압측정, 혈당측정, 채혈, IV 처치를 금기한다. ● 수술 후 2주 째 s/o 시행하며 보통 2~3달 뒤에 투석 시 사용할 수 있다. ● 혈류 흐름이 좋지 못하거나 막힌다면 PTA를 시행하며 이후에도 기능이 돌아오지 못한다면 재수술을 하기도 한다. ● 동맥경화증을 예방한다.(금연, 혈압 조절, 콜레스테롤 조절 등)

 

 

4) 인조혈관(ArterioVenous Graft, AVG)

 

• 혈관이 너무 가늘거나 좁아져 있으면 동정맥루 수술을 해도 잘 자라지 않기 때문에 인조혈관을 적당한 동맥과 정맥에 연결하여 수술을 한다.
• 수술준비 및 방법은 동정맥루 수술과 거의 비슷하다. 인조혈관이므로 수술한 부위의 부기가 좋아지면 2주 후부터 사용할 수 있다.
• 그러나 인조혈관은 일종의 이물질이기 때문에 균이 들어가서 감염될 확률, 혈관이 막힐 확률, 부정, 통증 이 동정맥루보다 높은 단점이 있다.

 

 

 

혈액투석환자 간호

 

• 첫 투석 시 3일 연속 투석을 진행하며 2시간-3시간-4시간씩 진행하여 투석을 몸에 적응하는 시간을 둔다. 이 후 정규 투석스케쥴을 결정하여 투석을 진행한다.
• 한 번 투석하는데 보통 4시간이 소요되며, 투석하는 동안은 한쪽 팔에 주사가 꽂혀 있는 채로 누워있거나 앉아 있다. 그렇기 때문에 중간에 급하게 화장실을 가는 경우에는 혈액투석을 잠깐 중단하고 다녀올 수 있지만, 가급적 대소변은 보고 투석을 시작하는 것이 좋다.
• 투석을 진행하다보면 저혈압, 저혈당 증상이 나타날 수 있기 때문에 투석 전 환자 v/s을 확인하고 투석실로 보내는 것이 중요하다.
• 투석후 기력이 없어지는 경우가 많으므로 병실로 돌아올 때 환자가 힘들어하면 휠체어, s/car를 이용하도록 한다.
• 투석 후 투석 바늘이 삽입되었던 부위에 출혈이 멈추지 않는 경우가 있으므로 출혈유무를 사정한다.
• 지혈을 위해 붙여둔 플라스타는 혈류가 막힐 위험이 있으므로 지혈이 되었다면 제거한다.

 

 

 

혈액투석환자 식이요법

 

1. 단백과 열량 섭취

• 일단 혈액투석을 시작하면 그 전보다 열량 섭취가 많아져야 한다. 하루 세 끼 거르지 않고 식사하고, 부족한 열량은 간식(가래떡, 사탕, 꿀 등)으로 보충해야 한다. 단, 당뇨병 환자는 혈당 조절에 유의해야 한다.
• 단백질도 그 전보다 많이 먹어야 한다. 단백질 식품에는 고기, 생선, 콩, 두부, 달걀, 우유 등이 있지만 콩과 우유에는 인이 많이 있으므로 많이 먹으면 안된다.

 

2. 물을 적게 마신다

• 소변량이 점차 줄면서 물도 적게 먹어야 한다. 매일 몸무게를 재고, 건체중에 비해서 얼마나 늘었는지를 확인한다. 투석 전날 밤에 숨이 차거나, 다리와 얼굴이 늘 부어 있다면 염분과 물을 지나치게 섭취하고 있는 것이다. 가장 중요한 것은 싱겁게 먹는 것이다.
• 얼음조각을 입에 넣고 빨아 먹거나, 미리 얼음물을 준비해서 가지고 다닌다. 단, 얼음도 많이 먹으면 물을 많이 마신 것과 같다는 점을 상기시킨다.